Uno degli spauracchi dei soccorritori è l'eventualità di rianimare una donna incinta per i dubbi relativi agli eventuali danni al feto che potrebbero derivare dall'esecuzione del massaggio cardiaco e dalla defibrillazione oltre che a dubbi sulle eventuali variazioni da porre in essere dovute alla diversa fisiologia di una paziente incinta.

Left uterine displacement - One Hand

Ma, per fortuna, nell'attesa o forse in preparazione delle nuove linee guida 2015, è appena uscito su Circulation la prima analisi scientifica dell'American Heart Association sulla rianimazione su gravida che racchiude lo stato dell'arte degli studi, delle informazioni e delle linee guida su questo tipo di BLSD.

Il documento è abbastanza lungo ma molto interessante da leggere e contiene tantissime informazioni. Da quelle relative alla formazione del team di emergenza, all'organizzazione di un reparto ospedaliero che debba gestire una gestante con problemi di salute e sulla gestione della rianimazione da parte di un team prettamente sanitario ossia l'advanced cardiac life support (ACLS) su donna gravida.

Io mi soffermerò invece su due aspetti contenuti nel documento che interessano la mia parte medica e la mia parte da soccorritore

• l'interessante sunto delle modifiche fisiologiche che avvengono in una donna incinta e che coinvolgono la sfera della rianimazione cardiopolmonare,
• le eventuali modifiche al protocollo BLSD

Ovviamente lo sviluppo di un bambino nella pancia di una donna comporta notevoli modificazioni sulla macchina umana molti dei quali vanno a peggiorare o comunque rendere più critiche le condizioni e le manovre durante una rianimazione cardiopolmonare.

Riassumendo il già succinto elenco presente nell'articolo di Circulation:

• nella donna incinta, a causa dell'ulteriore irrorazione del feto, si rileva un aumento dal 30% al 50% del flusso sanguigno in uscita dal cuore e questo comporta un aumento medio del battito cardiaco di 15-20 bpm
• La presenza di tutta una serie di ormoni riducono le resistente vascolari che portano quindi ad un abbassamento medio della pressione arteriosa
• L'aumento di volume e di peso dell'utero e del suo contenuto produce una compressione dell'aorta con necessità di una maggiore pressione per superare questo ostacolo e inoltre la compressione della vena cava inferiore riduce il ritorno venoso e quindi la posizione supina utilizzata durante il BLSD può portare a una ipotensione.
• Lo stesso aumento di volume comporta un innalzamento del diaframma e una conseguente diminuzione della capacità funzionale respiratoria residua dal 10% al 25%. Questo, unito all'aumentato consumo di ossigeno causato dalla necessità di sopperire anche alla respirazione del feto porta a una più rapida evoluzione verso l'ipossia.
• L'aumento della frequenza respiratoria causato dagli elevati livelli di progesterone nel sangue sono invece la causa di una alcalosi respiratoria che viene compensata dall'escrezione renale di bicarbonati.
• L'aumento della P₅₀ dell'emoglobina materna sposta verso destra la curva di dissociazione dell'ossigeno e quindi è richiesta una maggiore pressione parziale di ossigeno per ottenere un pari livello di saturazione rispetto allo stato basale.
• Nel feto invece, grazie alla presenza dell'emoglobina fetale, la stessa curva è spostata verso sinistra conferendo al feto una resistenza maggiore a condizioni ipossiche.
• A livello renale vi è un'aumento nella filtrazione glomerulare conseguenza della necessità di gestire anche la funzione renale fetale. Eventuali problematiche renali quindi comportano uno sbilancio delle forze di Starling con una diminuzione della pressione oncotica e il conseguente aumentato rischio di edemi soprattutto a livello polmonare.
• La diminuzione della peristalsi, della funzionalità degli sfinteri gastrici causata dal progesterone predispone il paziente all'aspirazione di materiale proveniente dallo stomaco.
• L'aumento del metabolismo epatico P450 mediata e l'aumento della clereance renale provoca una più veloce metabolizzazione e escrezione dei farmaci utilizzati durante l'ACLS.

Per questo, e tutta una serie di altri studi scientifici, AHA, raccomanda le seguenti cose durante un BLSD su una donna incinta.

• I membri di un team di rianimazione dovrebbero essere a conoscenza delle modifiche fisiologiche che avvengono in una paziente gravidica e che interessano le tecniche di RCP e le potenziali complicanze.
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  Left uterine displacement - Two Hands

  Nonostante la necessità di evitare la compressione della vena cava, l'inclinare la paziente verso sinistra comporta una evidente inefficacia nell'esecuzione delle compressioni toraciche per cui la raccomandazione è di eseguire le RCP con la paziente supina preferendo la manovra di dislocazione manuale dell'utero verso sinistra (LUD) a una o due mani

• Dato che non vi sono evidenze scientifiche a supporto di modifiche sul punto di repere delle compressioni toraciche, la raccomandazione delle vecchie linee guida circa l'innalzamento di questo punto rispetto al BLSD "normale", non deve essere più seguita quindi si massaggia nello stesso punto pazienti "normali" e donne incinte.
• Non vi è alcuna differenza nella defibrillazione. L'unica raccomandazione è nella posizione delle placca laterale che non va posta sul tessuto mammario.

In definitiva quindi, a parte la LUD e l'eventuale posizionamento alternativo delle placche nel caso di imponente massa mammaria, non vi sono differenze nel BLSD sulla donna in gravidanza.