Set 10

Cancro, non è né una malattia né un segno zodiacale...

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Ma è un esame di medicina. Oggi parliamo del mio esame di oncologia con la solita carrellata di domande.

Tecnica chirurgia per la resezione e anastomosi del carcima pancreatico

Innanzitutto c'è da dire che l'esame è diviso in due parti, uno oncologia medica e l'altro puoi capitare con oncologia chirurgica o con radioterapia.

A me è capitata oncologia chirurgica. Ma andiamo per ordine con oncologia medica.

Approccio farmacologico a paziente con carcinoma della mammella Luminal A o Luminal B HER2 negativo

Innanzitutto descrivo la differenza tra Luminal A e B. occhio che oltre il Ki-67 con la percentuale vuole anche l'altra differenza, che a quanto pare, è che anche la percentuale di recettori per gli estrogeni è diversa nei due casi.

Comunque la risposta è approccio Chemio e Terapia Ormonale.

Li fa insieme? e va in galera.

No, prima Chemio e poi terapia ormonale perchè quest'ultima è citostatica mentre la chemio lavora sulle cellule in rapida riproduzione.

Differenze tra donna pre e post menopausa.

La pre-menopausa ha tutti gli ormoni funzionanti che dobbiamo bloccare con un agonista o antagonista del LH-RH

Passiamo a oncologia chirurgica

Mi vuole dire qualosa a piacere?

Dentro di me, "oddio non mi ricordo niente, va beh, mammella prima, rimaniamo qui." A voce alta: "Prima con la prof. abbiamo parlato della mammella quindi..."

A ok, allora trattamento chirurgico del carcinoma pancreatico

E per fortuna che di questo so tutto.

Diagnosi e stadiazione del carcinoma pancreatico con tecniche di imaging.

Oltre alle classiche eco, tc con e senza mdc, colangiografia, ci rimane solo la biopsia.

Biopsia come?

Ecoguidata

E quindi lei appoggia la sonda sulla pancia del paziente?

Dentro di me: "Oddio, sicuramente è la risposta sbagliata. Come lo guardo anche il pancreas ecograficamente?" Ah si, ecografia endoscopica.

Ultima domanda. GIST

Dentro di me: "Oddio, non ce li avevo negli appunti il GIST". Per cui gli ho detto tutto quello che ricordavo di anatomia patologica (che Dio l'abbia in gloria e all'inferno). Gli è andata bene, credo che alla fine gli importasse solo la resezioni chirurgica dello stomaco e la mutazione prognostica del c-KIT.

Da sapere, riguardo l'organizzazione dell'esame, che farete la prima parte, farete la seconda e, se non vi cacciano avete sicuramente passato l'esame ma poi dovrete aspettare che tutti finiscono, che i professori raccolgano i voti, facciano la media e poi, tutti insieme, vedrete, accetterete e verbalizzerete appassionatamente.

Set 04

Patologia Sistematica 3

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E un altro pezzo di "storia" va via. Patologia sistematica 3 aka UroNefroGastro, Urologia, Nefrologia, Gastroenterologia, clinica e chirurgica.

Tre professori per tre domande con approfondimenti, non chiedetemi i nomi, vi elenco solo le domande e le materie.

Gastroenterologia clinica: Gastrite acuta emorragica

Vuole esattamente la paginetta che ha spiegato come l'ha spiegata lui. Erosione da danno tossico o ridotto flusso ematico. Gli insulti tossici sono nell'ordine (e vuole questo ordine): fans, alcool, acidi biliali. Per il ridotto afflusso ematico: ustioni, sepsi e radioterapia. Per i FANS voi la sapete in un certo modo, lui vuole esattamente il contrario tant'è che a me ha detto: " Ha fatto una gran confusione, è esattamente il contrario". Spallucce mie e si va avanti.

Nefrologia: Insufficienza renale cronica e quali forme conosci

Si può distinguere la forma pre-renale dalla forma renale con l'esame delle urine?

Si perchè nella renale il glomerulo filtra di meno mentre il tubulo non lo sa e riassorbe uguale per cui l'urina è meno concentrata e quindi ha peso specifico minore.

Si può distinguere la forma pre-renale dalla forma renale guardando la concentrazione del sodio nelle urine.

Si, nella pre-renale la concentrazione del sodio è minore.

Gastroenterologia chirurgica: Diverticoli esofagei

Tutto, dalla definizione, ai segni e sintomi, al segno del laccio di scarpe, al segno del cuscino roseo, alla metodologia di diagnosi, al perchè non si fa la gastroscopia, alla terapia chirurgica.

Lug 31

Fisiatria, e un altro pezzo di ortopedia va via.

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Segno del cagnolino decapitato nella Spondilolisi

Sessione estiva con il botto quest'anno al fotofinish.

Dopo l'esame di anatomia patologica della settimana scorsa, se ne va anche un pezzettino di un esame del quinto anno, fisiatria.

Due le domande a cui dare una risposta:

  • Il progetto riabilitativo individuale nel paziente con coxartrosi non chirurgica
  • Le onde d'urto nel trattamento riabilitativo

Otto paginette fitte fitte per rispondere a questi due grandi dilemmi della fisiatria odierna.

Ci vediamo a settembre con gli update di medicina.

Lug 24

Anatomia Patologica seconda parte o come superare il fosso del IV anno di medicina.

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Un anno e quattro mesi, ma sembra un'eternità, fa scrivevo di aver superato la prima parte di quello che è forse lo scoglio più grande del corso di laurea in medicina e chirurgia ossia anatomia patologica.

Occhi dell'orfanella Annie

Ma ancora non sapevo che la prima parte rispetto alla seconda era come la punta dell'iceberg per il titanic. Quello che fa male non è la punta, è tutto quello che c'è sotto.

Anatomia patologica è veramente l'ESAME di medicina. Capiamoci, non ho impiegato 15 mesi per prepararlo, ma veramente, se non gli stai sopra almeno tre mesi di fila senza interruzioni pubblicitarie, è come il comando format per il PC, leggi una pagina e l'hai già dimenticata.

Ma tuffiamoci a bomba con il famoso riassunto delle domande con la premessa che è stato un esame in coppia, una a me, una a l'altro (che alla fine ha preso un meritato 30 cum laude, giusto per far capire contro chi combattevo 🙂 ). La prima la sbaglio subito.

Che giorno è oggi? Il 23? no il 24! Andiamo bene 🙂

Differenze prima cliniche e poi istologico e achitetturale tra epatite acuta e cronica.

Per la clinica voleva sia il fatto che fossero spesso asintomatiche sia l'ittero. Per l'istopatologia i discorsi su danno agli epatociti da linfociti T, l'infiammazione, la fibrosi, e tutto il discorso che spiega lei sulla mancanza di danni alle lamine limitanti nell'acuto e la progressione nel cronico.

Abbiamo spaziato un po' avanti e indietro su varie cose che succedono nelle due forme di epatiti. All'accenno alla cellule del Kupffer...

Cosa sono le cellule del Kupffer e dove le troviamo?

Macrofagi stanziali presenti sul lato endoteliale del parenchima epatico

Quanti ce ne sono, il numero?

Mio sbigottimento ma stava scherzando, voleva sapere che sono la quasi totalità dei macrofagi presenti nel corpo

Come mai cosi tanti?

Perchè il fegato è la prima stazione post arterie mesenteriche che quindi raccolgono tutte le schifezze che passano dal gastrointestinale nel nostro corpo.

Passa all'altro ma mentre l'altro sta parlando delle steatosi alcoliche, a bruciapelo

Dove si trova l'alcol deidrogenasi?

Nel citosol degli epatociti.

Elenco delle forme di tumore allo stomaco.

Inizio con l'accennare ai polipi ma subito cambia a...

L'early cancer gastric

Le dico quello che so

Conosce forme non derivanti dai polipi del cancro allo stomaco.

Le parlo del RER, microsatelliti, errori di replicazione, stabilità e instabilità dei microsatelliti e solo alla fine mi accorgo che ancora non le ho detto che stiamo parlando della sindrome di Lynch.

Mentre l'altro parlava dei PDL-1 e PD1 mi ha chiesto cosa c'entrava questo recettore/ligando rispetto a quello di cui avevamo parlato in precedenza.

Non sapevo assolutamente cosa fosse questo recettore, forse quando ho seguito io non ne aveva parlato però alla fine parlando ho capito dove voleva andare a parare ossia che era una delle cause per cui l'epatite passa da acuta a cronica però poi gli è piaciuto il mio riferimento al fatto che un altro sistema fosse che il virus riduceva l'espressione del complesso maggiore di istocompatibilità per rendersi "invisibile".

Secondo voi, nella medicina moderna, che risposte deve dare l'anatomia patologica al clinico?

Qui abbiamo abbozzato tante risposte che alla fine sembra siano piaciute.

Insomma, dopo mesi passati a sognare cellule a civetta, cellule ad anello con castone, il linfonodo di Suor Mary Joseph, le cellule a occhi dell'orfanella Anne, il bambino al muffin al mirtillo, io non ho preso la lode ma il 30 IN ANTOMIA PATOLOGICA è mio!!!!

Mar 27

Anatomia Patologica - Prima parte

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Tempo di lettura: 2 minQualche volta, in bici, capita che sei talmente a pezzi che non riusciresti a fare neanche un chilometro in più. E magari affronti una mega discesa, arrivi alla fine e trovi un fosso invalicabile, un muro, la foresta pluviale amazzonica e non puoi fare altro che restare li, a bocca aperta a pensare, e ora che faccio?

Anatomia Patologica, per gli amici AP, è, per la medicina, la stessa cosa del fosso invalicabile per la bici. Resti li e non sai se tornare indietro o buttarti nel fosso andando a morte certa.

Per nostra immensa fortuna, a Chieti, AP è divisa in due parti e questa è la storia della prima parte.

  • Embolia polmonare
    • Cause
    • Arriva un paziente in pronto soccorso. Cosa guardo che mi fa sospettare una embolia polmonare
      • Edemi declivi perchè sospetto una TVP
      • Macchie da stravaso ematico
      • Ulcerazioni
      • Quindi poi D-Dimero
      • TC-HR
  • Trombosi venosa profonda
    • Triade di Virchow
    • Percorso dell'embolo
  • Infarto polmonare
    • Percentuale dell'infarto polmonare nella popolazione, voleva sentirsi dire che è raro e più frequente negli anziani
  • Cuore polmonare acuto
  • Edema polmonare
    • Vuole ovviamente sapere le varie pressioni in gioco
    • Tutte le cause possibili di edema polmonare
  • Di cosa è fatta la membrana basale?
  • Cuore polmonare cronico
    • Cause. Qui ho tentennato un po' perchè voleva le ovvie BPCO, bronchiectasie e io pensando fossero ovvie non le dicevo 🙂
  • Tetralogia di Fallot
    • Quanti sono i segni? 🙂
    • Perchè nella tetralogia rosa ho shunt sx-dx. Perchè la pressione nel circolo sinistro è maggiore di quella del circolo destro se l'atresia dell'arteria polmonare è minima
Mar 01

Frullato di Cardio, Pneumo e chirurgie varie. Patologia Sistematica I

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Tempo di lettura: 2 minPiù che un esame, un epopea con ben quattro professori da cui dover transitare prima dell'agognato voto. E quindi, andiamo con ordine.

  • Chirurgia Toracica
    • PNX (domanda a piacere)
    • Mesotelioma pleurico

Qui l'ho stupito ricordandomi l'SV-40

  • Cardiologia
    • Funzioni che il cuore mette in atto per tentare di risolvere uno scompenso cardiaco

Ha voluto sapere tutto. Dai barocettori e conseguente scarica catecolaminica con aumento della FC, pre-carico, post-carico, inotropismo, sistema renina-angiotensina-aldosterone, peptide natriuretico atriale, ADH con i vari passaggi su come funzionano

  • Cardiochirurgia
    • Stenosi aortica, segni all'esame obiettivo di stenosi aortica
    • Criteri di chirurgia per la stenosi aortica
    • Che vasi si usano per i bypass coronarici e quale scelgo tra quelli per la coronaria anteriore discendente (la a. mammaria)
    • Che criteri conosci per classificare le dissezioni aortiche (DeBakey, Standford e quella acuta, subacuta, cronica a cui lui ha dato un nome che però non ricordo) con ovviamente la descrizione precisa dei vari criteri
  • Pneumologia
    • Polmonite nosocomiale

Qui, da notare che c'è rimasta molto male quando gli ho detto solo l' Acinetobacter e lo Pseudomonas aeruginosa come batteri della polmonite nosocomiale. Inoltre, dato che un collega, all'inizio della sessione non era riuscito a spiegare come si fa un esame obiettivo di un paziente, a tutti ha chiesto, relativamente alla patologia chiesta, l'esame obiettivo del paziente. In particolare nella polmonite, alla palpazione, FVT aumentato, alla percussione suono di coscia, all'auscultazione, MV ridotto o assente, crepitazione a piccole o medie bolle e poi, cosa che non sapevo, lei voleva quella che per lei è l'evidenza più eclatante dell'auscultazione polmonare di una polmonite, il soffio bronchiale (che non ricordavo assolutamente)

 

E ora ci attende il grande mostro

 

Gen 24

Esame di Farmacologia

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Tempo di lettura: 2 minNonostante un periodo molto incasinato per il sottoscritto, con tirocini in atto, il lavoro, il divertimento e tutto il resto, ci siamo tolti di mezzo un esamino mica da ridere: farmacologia.

Anche stavolta, purtroppo, domande al limite del programma anche se meglio di quanto successo a diagnostica per immagini perchè, seppur al limite, molte le sapevo.

  • I farmaci della gotta

Allopurinolo, FANS, Corticosteroidi, Colchicina con meccanismi. Peccato non essermi ricordato che esistono anche agenti uricosurici come il probenecid.

  • I farmaci del morbo di Parkinson

Reserpina, Selegina, Antagonisti colinergici, L-DOPA + carbidopa con il perchè si usano insieme. Nota, lui era convinto che L-DOPA + inibitore della dopa-decarbossilasi si chiamasse carbidopa, ossia che la carbidopa è un somministrazione congiunta di L-DOPA + un inibitore della dopa-decarbossilasi. Io e un'altra ragazza gli abbiamo risposto che ci sembrava strano e che noi avevamo capito che la carbidopa è un inibitore della decarbossilasi. Come in effetti è 🙂 Ovviamente anche inibitori delle MAO.

  • I farmaci dell'ulcera gastrica

Qui purtroppo mi ha preso in contropiede. Negli scritti questa domanda usciva fuori ma ora che si fa solo orale l'avevo proprio dimenticato come possibile domanda. Sono andato un po' a tentoni ricordando gli inibitori della pompa protonica come pantoprazolo e omeprazolo e gli anti-acidi. Mi ha poi chiesto se erano farmaci o pro-farmaci. La risposta era abbastanza ovvia vista la domanda ma io, non ricordandolo ho preferito buttarmi sulla risposta sbagliata per evitare poi che mi chiedesse come si attivavano visto che non lo sapevo. Sono pro-farmaci ovviamente che si attivano a basso pH come quello del lume gastrico.

 

Dic 20

Diagnostica per immagini

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Tempo di lettura: 2 min

Un altro piccolo passo in avanti, l'esame di diagnostica per immagini. Poteva andare molto molto meglio. Non mi è stato chiesto all'orale nulla di quello che sapessi bene ma è andato e va bene cosi.

Radioterapia

Esame scritto di radioterapia. Non è stato guardato per niente. Ho visto il voto solo perchè era il primo della lista sul tavolo.

Esame orale con Cotroneo (credo)

  • Se dovesse spiegare a qualcuno cosa è la diagnostica interventistica, cosa gli direbbe?

E qui credo di essermela cavata.

  • Diagnosi e terapia della stenosi carotidea

Cosa??? E va beh... ho parlato della clinica del paziente, dell'esame in ecocolor-Doppler e dell'eventuale terapia.

  • Esami di secondo livello?

La TC con la visione della parete vasale del vaso.

  • Che si vede bene anche in eco. Per cosa ci è utile?

Voleva sapere che probabilmente il paziente con stenosi ha delle TIA causate da microtrombi che poi si riassorbono con termine della clinica. Con la TC lui vuole vedere le microlesioni causate da questi trombi.

  • In funzione della placca, quando c'è l'indicazione alla terapia farmacologica, con stent e chirurgica?
  • Mi spieghi cos'è e come viene applicato lo stent.

Ho dato fondo alle mie conoscenze ovviamente basate sullo stent coronarico. A quanto pare quello per la stenosi aortica è differente perchè non si gonfia ma si autoespande. Per il resto tutto uguale.

  • Va bene... passiamo a qualcosa di più leggere e semplice....

o finalmente mi chiede qualcosa su come funziona RX, TAC, risonanza magnetica, ecografia

  • Diagnosi e stadiazione dei tumori del polmone

Ma va va. Finita questa mi stava verbalizzando ma, per fortuna, il collaboratore gli ha ricordato che dovevo fare la prova al diafanoscopio che poi è andata perfetta

Diafanoscopio

L'immagine non è quella qui di fianco ma simile. La lesione era più tondeggiante e meno iperdensa senza aspetti colliquativi all'interno.

  • Cos'è?

TC

  • Che ragionamento ha fatto?

Può essere una TC o una RM. In particolare il liquido cefalorachidiano è scuro e quindi potrebbe essere un RM pesata in T1 ma l'osso è bianco mentre in RM sarebbe nero. Inoltre avrei una migliore differenza di contrasto tra sostanza bianca e grigia

  • Che differenza c'è tra RM e TC in termini di risoluzione?

RM maggiore risoluzione di contrasto e TC migliore risoluzione spaziale

  • Quando usa la RM e quando la TC

Vari esempi (ictus e traumi) per cercare di spiegare quando usare la TC anche in prima istanza  e quando la RM

  • Un tipo di sequenza in RM che mi da in pochi istanti la differenziane tra tessuto sano e ischemico

DWI

  • Cosa vede nell'esame?

Area iperdenso circondata da alone ipodenso dovuto probabilmente a una lesione metastatica (azzeccata la diagnosi)

  • E poi?

Effetto massa con compressione del ventricolo laterale.

Dic 16

Patologia Sistematica 2 aka Ematologia e Malattie infettive

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Tempo di lettura: 2 minSi, lo so, l'ultima volta che abbiamo parlato di esami era il lontano 08 Aprile e si, mi ero preso un attimo di pausa, tra lavoro, famiglia e divertimento e tra una cosa e l'altra il tempo è passato.

Ma come vedete, non tutto è perduto. Arriviamo quindi all'esame, secondo tra gli esaminati. Inizio dalla parte di Ematologia, mi siedo e mi fa: "Fuori corso" e io: "No no, in corso" 🙂

Poteva farmi tante domande, anzi pensavo, per la terza volta che mi venisse chiesta il favismo, la "famosa" sindrome da carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi e invece

  • Mi parli dell'Emofilia B. Devo dire che non ero al top su questa domanda, a parte che sono partito male assegnando al fattore intrinseco VIII la causa (che invece causa l'Emofilia A)  ma subito mi sono ripreso assegnandolo correttamente al IX. Mi sono arrabbancato un po' sugli specchi anche perchè A e B sono praticamente uguali visto che la cascata coagulativa è la stessa (l'intrinseca) per cui solo il dosaggio dei due fattori discrimina il tipo di patologia. Qui mi ha chiesto a che dosaggio la patologia era severa. Ho dovuto ammettere che non l'avevo trovato da nessuna parte (e invece su wikipedia c'è) ma tenendo conto che questa patologia l'ho fatta superficialmente visto che non era tra le più importanti, può darsi mi sia sfuggiata. Comunque era sotto l'1%. Voto 26. Durata dell'esame 4 minuti.

Si passa a malattie infettive

  • HIV. E qui sono partito in quarta con eziopatologia, genesi della scoperta, classificazione dei virus, struttura. Quando sono arrivato ai gp120 e gp41 mi ha fermato...
  • Si ma la clinica? Inizio subito con la classificazione dei pazienti in base alle patologie e la conta dei CD4+. Mi ferma subito. 30. Durata dell'esame 4 minuti.

Il risultato è la media dei due voti. Peccato, degli argomenti molto complessi, bruciati in 8 minuti. E va beh... la tazza del mulino bianco è sempre più vicina.

Apr 08

Metodologia Medico Scientifica Clinica

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Tempo di lettura: 2 minOssia, in parole semplici, semeiotica medica e epidemiologia, ossia, in parole ancora più semplici, l'arte dei segni e dei sintomi clinici (semeiotica) e la scienza che studia le malattie nella popolazione (epidemiologia).

Esame fatto la settimana scorsa, ma solo ora riesco a relazionare.

Parte di Epidemiologia - Prof. Staniscia

  • Screening. Ha dovuto solo dire basta 🙂

Parte di Semeiotica - Prof. Bove

  • Pneumotorace. Ho iniziato parlando di che cos'è un PNX. Occhio, non ditegli che è l'aria a comprimere il polmone, ma è il polmone che non riesce a espandersi per la presenza dell'aria. Segni e sintomi, lui vuole sentirsi dire queste tre cose: Dolore nell'emitorace interessato, dispnea e tosse secca e stizzosa. All'esame obiettivo, all'ispezione si nota una ipoespansione del torace interessato, alla palpazione, oltre a confermare l'ipoespansione, si ha un fremito vocale tattile ridotto o assente, alla percussione un suono iperchiaro tendente al timpanico e alla auscultazione un suono anfotero ossia simile a quando si soffia nel collo di una bottiglia.
  • Alla percussione, dove troviamo il suono timpanico? Qui mi ha messo in difficoltà. La mia prima risposta è stata, nel posto in cui si raccoglie l'aria. E lui, ok, ma dov'è questo posto? Dato che nei libri ricordo sempre l'immagine del polmone che collassa verso l'albero bronchiale ho tentato la risposta "laterale". Invece, secondo lui, non so se è vero, ma è quello che vuole sentirsi rispondere, l'aria si raccoglie verso l'alto per cui nella percussione degli apici polmonari troveremo appunto questo suono timpanico per la raccolta d'aria mentre, alle basi, troveremo il polmone che, essendo collassato, produce, alla percussione, un suono ipofonetico, quasi a coscia.

Parte di Semeiotica - Prof. Gianberardino

  • Sdoppiamento fisiologico e patologico del II° tono cardiaco. Ha dovuto dire basta 🙂
  • Punti di oscultazione cardiaca. I soliti a cui ho aggiunto anche il punto di Erb, nel terzo spazio intercorstale, linea parasteranle sinistra, per l'insufficienza della valvola aortica.
  • Cos'è il fremito vocale tattile? Il famoso "dica trentatre"
  • Il fremito vocale tattile nel PNX? Cos'è? un deja vu?