Diario di bordo del capitano Emiliano Bruni

L'harlem shake dei ragazzi del secondo anno di medicina dell'università di Chieti, al ristorante. Regia e montaggio del sottoscritto.

E sembra che, in giro, ci siano nuove sorprese in arrivo

Un bel video a tempo di rap, con sottotitoli in inglese, per imparare e ricordare le procedure di basic life support and defibrillation e anche un po' di ALS che non guasta mai.

Nel caso Morosini, quello che vado dicendo da tempo è stato confermato oggi dai periti nominati dal Gip: "[i medici presenti avrebbero] dovuto ricercare il defibrillatore semiautomatico esterno e, una volta identificatolo, saperlo impiegare immediatamente per gli scopi sopracitati, sfruttando così l'incomparabile opportunità di intervenire precocemente mediante defibrillazione esterna in un momento in cui la probabilità di pieno recupero del circolo cardiovascolare è massima. Tale omissione diagnostica-terapeutica, pertanto, riveste ruolo causale nel determinismo dell'exitus di Morosini".

Traducendo, il DAE c'era, dovevate usarlo e se lo usavate molto probabilmente Morosini si salvava.

Ed è stato anche accolto quello che dicevo fin dall'inizio, cioè che i due medici sportivi magari neanche ricordavano più a cosa serviva un DAE ma che quello che avrebbe dovuto invece gestire correttamente la scena era il medico del 118 che, benchè intervenuto più tardi, era l'unico che aveva le vere competenze per mettere in ordine il casino che è poi stato l'intervento su Morosini. Ma anche lui è andato, diciamo, nel pallone e infatti per i consulenti del gip il medico responsabile del 118  «ha rivestito il ruolo più delicato ed a lui sono addebitabili i maggiori profili di censurabilità comportamentale. Infatti, pur intervenendo in un momento successivo rispetto ai primi due medici, si deve a lui riconoscere, tuttavia, il ruolo di leader che egli avrebbe dovuto assumere, procedendo immediatamente alla ricostruzione degli atti di soccorso praticati dai colleghi, immediatamente riconoscendo l'assenza di impiego del defibrillatore ed operandone l'impiego ad un tempo in cui una defibrillazione esterna si sarebbe associata ad una probabilità di sopravvivenza ancora piuttosto elevata».

Sono impazzito? Non direi, ma quando la maggior parte dei nostri senatori del M5S dichiarano di essersi formati culturalmente all'interno dei meetup e quando scopro che all'interno dei meetup ci sono personaggi "autorevoli" come questo signore, che dichiara tranquillamente "da anni" che bisogna eliminare le vaccinazioni in quanto fanno diventare gay, autistici, beh, non mi sento più molto sicuro del percorso formativo che sto intrapprendendo.

E non finisce qui, sempre il nostro esperto dichiara che le malattie si auto-producono nell’organismo e che non c’entrano né virus né batteri e che il modo migliore per curarsi è l'urinoterapia e che lui è da anni che beve la sua urina, non subito, ma il giorno dopo e che ha convinto anche la moglie a seguirlo in questa pratica (spero nel bere la propria urina e non quella del marito conservata dal giorno prima). A fronte di tutte queste nuove conoscenze, allora mi chiedo:

"Perchè studio medicina quando potrei benissimo pisciare in bocca alla gente?"

E' appena uscito sul Bollettino Ufficiale della Regione Abruzzo il decreto del commissario sulla rete dell'emergenza-urgenza abruzzese che ha come obiettivo quello di definire le iniziative e gli interventi necessari per la riorganizzazione della rete di emergenza e urganza nella regione Abruzzo al fine di ottimizzare le risorse e migliorare l'erogazione dei servizi sanitari sul territorio. Trovate l'intero documento qui.

Io, nel mio piccolo volevo fare alcune considerazioni estrapolando alcuni passaggi dell'allego al decreto.

A pagina 11 troviamo le tipologie di mezzi di soccorso. Nell'ambulanza di base troviamo l'autista soccorritore e il soccorritore volontario. Nell'INDIA (con infermiere), nell'avanzato (con medico) e nel centro mobile di rianimazione (con anestesista/rianimatore), troviamo una figura di soccorritore. Dato che, in Italia, la figura del soccorritore non esiste, chi è questo soggetto? Non mi sembra che attualmente nelle ambulanze avanzate ci sia un soccorritore laico. Chissa chi sarà.

A pagina 12 troviamo le postazioni 118 ASL e convenzionate, e scopriamo cosi che, nella provincia di Teramo, d'estate, sono 6 le postazioni con medico a bordo mentre 12 sono quelle non medicalizzate (di base). Bene, ma a pagina 14 scopriamo che, secondo i parametri di popolazione, analisi dei flussi stagionali, vie di comunicazione e altro, in provincia di Teramo le postazioni medicalizzate sono coerenti mentre le 12 MSB, in realtà dovrebbero essere CINQUE!!!

Questo numero, per me che conosco il territorio, sembra incredibile. Cinque sole postazioni MSB contro le 12 attuali che, tra l'altro, sono il risultato dei tagli avvenuti due anni fa e che già tanto disagio hanno portato sul nostro territorio.

A me questi numeri sembrano strani come, ad esempio, a L'Aquila, a fronte di una sola MSB attualmente presente, gli indici indicherebbero come ideale un numero di otto ambulanze di base.

Riassumento, in provincia di Teramo, a fronte di 13 postazioni 118 definite dal PSR 2008/2010 diventate poi 16 dopo pressione dei cittadini dovrebbero essere in realtà 11.

Il documento prosegue poi definendo l'uso dell'elisoccorso, gli ingressi in DEA e la definizione delle linee guida  per pazienti traumatizzati, con sindrome coronariche e ictus.

Dategli una letta anche voi, aspetto vostri commenti in merito.

Commentiamo questo ulteriore ostacolo superato con 14 crediti che ci avvicinano sempre più all'ambito regalo della pirofila del mulino bianco.

Diciamo che, per quello che avevo studiato, ho preso poco, ma per le domande che mi ha fatto ho preso tanto. Alla fine, mentre scriveva sul verbale le domande che mi ha fatto gli ho detto: "se avessi dovuto fare una lista delle cose che sapevo meno, non avrei potuto fare una lista migliore".

Ma veniamo alle domande e, come si dice, il buongiorno si vede dal mattino o meglio, dalla prima domanda.

• Ora lei si è appena seduto e sarà molto teso e carico di adrenalina. Da chi viene prodotta l'adrenalina? Si , lo so, il surrene, ma ti sembra una domanda con cui cominciare un esame di biochimica?
• Ok, cosa succede negli adipociti quando l'adrenalina viene messa in circolo. Voleva il recettore beta-adrenergico è quello ha avuto.
• Arrivati alla PKA (Protein-chinasi A) ha voluto sapere come funziona la sua attivazione e disattivazione. Attimo di panico e poi ho visto, nel cervello, la figura delle subunità regolatrici e catalitiche.
• Ok, e ora cosa fa la PKA? Ragazzi, qui ha voluto tutto quello che fa la PKA, in tutti i circuiti di glico(lisi/sintasi) e in tutti quelli glicogeno(lisi/sintasi) compresi di tutti gli enzimi attivati e disattivati.
• Nel mentre mi ha chiesto anche come funziona l'enzima glicogeno fosforilasi sul glicogeno e quindi come avviene la glicogenolisi.
• Ok, ancora sulla PKA. Questa regola anche un'ulteriore reazione glicolitica. Quale? Le avevo dette tutte, mancava solo la piruvato chinasi, gliela dico e quella era.
• Mi scriva la reazione, compresa di formule di struttura, catalizzata dalla piruvato chinasi. E gliel'ho scritta. Vi faccio solo notare, per dopo, che quindi ho scritto la formula di struttura del piruvato.
• Come ritorna il piruvato a fosfoenolpiruvato? E gli ho scritto i due passaggi dal piruvato all'ossalacetato e di qui al PEP
• Ok, la piruvato carbossilasi come funziona? Come viene agganciata l'anidride carbonica? Biotina
• Mi scriva la formula di struttura delle biotina e come funziona. E qui vado tranquillo anche se avevo iniziato a scrivere la tiamina. Occhio che le ho chiesto la biotina. Ah già. Quella che stava scrivendo cos'era? La tiamina.
• Ok. Torniamo agli acidi grassi, come vengono sintetizzati? parto dall'acetil-CoA ma mi ferma al malonil-CoA.
• Ma l'aceti-CoA a livello cellulare dove lo troviamo? A livello mitocondriale.
• E i grassi dove li sintetizziamo? A livello citosolico.
• E come esce l'acetil-CoA dal mitocondrio. Qui ho saputo solo dire che sicuramente non c'è un trasportatore dell'acetil-CoA sulla membrana interna del mitocondrio. La risposta è che viene carbossilato a malato e, ho aggiunto io, trasportato dallo shunt malato-aspartato.
• Mi scriva il malato. Lo scrivo. Quello è il fumarato. Ok, allora basta idratare
• Cosa abbiamo bisogno, visto che stiamo ossiadando l'acetil-Coa per formare acidi grassi? Boh. La risposta è: potere riducente.
• E da cosa arriva questo potere? Dal NADPH.
• E da dove arriva il NADPH? Dalla via del pentoso fosfato.
• E.....: Boh. Mai sentito parlare dell'enzima malico? Ah si, una riga sugli appunti che dice che il NADPH può essere formato dalla via del pentoso fosfato e dall'enzima malico.
• Saprebbe scrivere la reazione catalizzata dall'enzima malico? No. E' la decarbossilazione del malato, metta le formule e vediamo cosa viene fuori. La faccio.
• Ok, il risultato cos'è. Boh (ero nel pallone più totale). Su dovrebbe conoscerla.......era il piruvato

Questo video è stato realizzato un paio di settimane fa durante il corso BLSD dei nuovi soccorritori della Croce Verde di Villa Rosa per mostrare che, anche in due soccorritori, le procedure da seguire su paziente incoscente seguento il protocollo 2010 della centrale operativa 118 di Teramo permettono di eseguire un soccorso quanto più razionalizzato e senza che ci sia caos o incomprensioni tra i soccorritori.

La simulazione prevede

• l'arrivo sul target dei due soccorritori,
• la gestione della sicurezza della scena,
• il controllo dello stato di coscienza del paziente
• il controllo delle vie aeree, del respiro e del battito
• l'allerta al 118
• l'inizio delle procedure di rianimazione su paziente in solo arresto respiratorio
• l'inizio delle procedure di rianimazione su paziente in arresto cardiorespiratorio
• l'uso del defibrillatore
• la rivalutazione per sopraggiunti segni di circolo (MOvimento, TOsse e REspiro)
• il caricamento del paziente stabile in ambulanza.

Volete vedere cosa succede dietro le quinte nella sanità? Andiamo a visitare un luogo posto tra luce e l'oscurità, tra la scienza e la superstizione, tra l'oscuro baratro dell'ignoto e le vette luminose del sapere. E' la dimensione dell'immaginazione, e' una regione che potrebbe trovarsi... in Italia.

Visitate con me il reparto di radiologia di Frattameggia di Sotto.

Ovvero come vivere, per alcuni minuti, in una puntata di E.R. o di Dott. House. A parte gli scherzi sabato ho seguito, a Chieti, un bellissimo corso organizzato da IRC  per la certificazione I.L.S., Immediate Life Support.

Il corso è pensato per fornire agli operatori sanitari, medici e infermieri (e studenti di medicina e infermieristica) le conoscenze per riconoscere quei pazienti la cui situazione clinica sta rapidamente degenerando con possibile deviazione verso l'arresto cardiaco e alla gestione dello stesso nell'intervallo che precede l'arrivo della squadra di rianimazione, quindi in una situazione anche extra ma, prevalentemente, intraospedaliera.

Per capirci, l'idea è quella di capire che le condizioni di un paziente sono in rapido deterioramento, capire chi e cosa attivare e capire come comunicare alla squadra "avanzata" le notizie fondamentali per un suo rapido intervento. Quindi supportare il paziente precedentemente all'arrivo della squadra avanzata e gestire, assieme a questa, il paziente dopo l'arrivo.

Personalmente ho trovato il corso molto bello e stimolante, rispetto ai soliti BLSD, PBLSD e PTC ossia rispetto alla gestione delle funzioni di base e della defibrillazione in pazienti adulti e pediatrici e alla gestione dei pazienti traumatici nell'emergenza "su strada".

Mi è piaciuto particolamente perchè ho potuto vedere e provare strumenti avanzati per la gestione delle vie aeree come i dispositivi sopragrottici

Non so se vi ricordate ma un paio di anni fa vi raccontavo, un po' umoristicamente che, se avete bisogno di intubare una persona ma non avete frequentato sei anni di medicina, allora potevate usare l'i-gel. Beh, i sei anni di medicina servono anche per l'i-gel, in realtà, ma oggi ho avuto la fortuna di poterlo provare anche se solo su di un manichino

Inoltre il bello del corso è stata anche la gestione avanzata del paziente in termini di farmaci quindi con, ad esempio, il reperimento di un accesso venoso e l'infusione di adrenalina e amiodarone dopo la terza scarica del DAE.

Infine perchè mi ha permesso di vedere e di partecipare a scenari reali dove veramente, per qualche minuto sembrava di essere in una puntata di E.R. o, se volete, più seriamente, in un vero DEA.

Volete vedere cosa abbiamo fatto? Eccovi un sunto trascritto e riveduto di uno degli scenari che mi sono capitati.

Istruttore: Allora Emiliano, arriva un signore 75enne in P.S. E' un paziente che soffre di diverticolite arriva per dolori addominali importanti. Ti chiamano per valutarlo.

Io: Mi metto i guanti e i dispositivi di protezione personale. Sicurezza della scena, suppongo sia sicura. Valutazione quick-look. Come lo trovo.

Istruttore: Lo trovi cosi come lo vedi, un po' in posizione semiseduta che si lamenta.

VALUTAZIONE DI A

Io: Signore, che è successo?

Paziente: Ho un male terribile.

Io: Che cosa le fa male?

Paziente: La pancia, fa male.

Io: Il paziente è quindi cosciente.

VALUTAZIONE DI B

Io: Il respiro come c'è l'ha?

Paziente: Mi da fastidio, non mi faccia parlare.

Io: Ok, mettiamo ossigeno ad alti flussi.

Io: Ora lo scopro e faccio l'O.P.A.C.S. (osservo, palpo, ascolto, conto, saturimetro).

Io: Osservo il torace. Il torace espande simmetricamente e non si nota niente di particolare all'osservazione.

Io: Lo palpo. Anche la palpazione non produce dolore, non sento crepitii ne volet costali.

Io: Prendo lo stetoscopio e ausculto apice apice, base base, e respira respira respira e respira.

Io: La frequenza respiratoria e di 28 atti al minuto.

Io: Metto il saturimetro e il saturimetro non rileva nulla.

Io: Dato che comunque il paziente dichiara problemi respiratori, visto anche la frequenza, lascio l'ossigeno ad alti flussi.

VALUTAZIONE DI C

Io: Premo su un dito della mano per cinque secondi e il tempo di perfusione è di tre secondi, alto, motivo per cui probabilmente non prendeva il saturimetro.

Io: Prendo il polso radiale che risulta molto flebile e conuna frequenza di 125/130 bpm. La pressione è 90/60.

Io: Non ha accesso venoso. Prendo un accesso venoso e, già che ci sono, faccio un prelievo venoso richiedendo emocromo con formula, enzimi cardiaci, EGA, elettroliti.

Io: Ho un monitor che collego e richiedo al collega di andare a prendere e fargli un ECG a 12 derivazione. Il paziente non ha cateteri.

Io: Signore stamattina ha urinato.

Paziente: Ho urinato l'ultima volta cinque ore fa ma ora non ho lo stimolo.

Istruttore: Intanto arriva l'ECG refertato dal cardiologo che risulta fondamentalmente negativo.

VALUTAZIONE DI D

Io: Faccio il GCS, il paziente mi parla, obbedisce ai comandi quindi è un 15.

Io: Faccio il Cincinnati, controllo le pupille che sono isocoriche isocicliche normoreagenti, gli chiedo di stringermi le mani che non presentano asimmettrie nella stretta.

Io: Dato che non sono arrivate ancora le analisi, faccio uno stick glicemico che rileva una glicemia di 95.

VALUTAZIONE DI E

Io: Adesso signore la devo spogliare. Sulla testa lo trovo sudato e pallido, la trachea è in asse e le giugulari sono piane.

Io: Dolore toracico non ne ha, rifaccio un OPACS veloce da cui nulla è cambiato rispetto a prima tranne la frequenza respiratoria che è ulteriormente aumentata.

Io: Palpo l'addome

Istruttore: Addome evoca dolore ed è una tavola dura.

Io: Bacino in asse. Sulle gambe non trovo nulla di patologico per un 75 enne. La pedidia non è rilevabile. Nulla di rilevabile sull'arto superiore e posteriormente.

ANAMNESI E ESAMI

Io: Ha avuto qualche altra malattia o operazioni?

Paziente: No.

Io: E' stato in ospedale recentemente?

Paziente: Ho fatto quella roba li dietro, da tubo, la scopia....

Io: La colonscopia?

Paziente: Si.

Io: Che c'aveva? I diverticoli?

Paziente: Si, bravo, i diverticoli.

Io: Allergie?

Paziente: No. Ma mi hanno detto che avevo tanti di questi diverticoli e poi stamattina m'è venuto questo mal di pancia. Forte.

Io: E' andato anche di corpo.

Paziente: No, non vado di corpo da due giorni.

Io: Fine della visita.

Istruttore: Secondo te è un paziente critico o non critico?

Io: La frequenza è elevata, la pressione molto bassa, il problema è addominale, ha i diverticoli, ha un addome ligneo. Non ha segni di emoraggia ma è sotto shock.

Istruttore: Arriva l'emocromo che riporta 8 di emoglobina.

Io: Avverto il chirurgo, è un paziente critico con un elevato rischio di collasso a breve.

Una foto più di mille parole

Questa la sequenza completa. Loro dicono, portato da un soccorritore della Misericordia. A me sembra della Croce Rossa

e anche questa sequenza è bellissima, il DAE viene aperto ma sembra che non interessi a nessuna. Pussa via, cos'è sto coso giallo