Feb 28

10 cose da sapere sull'emogasanalisi arteriosa

Il pH del sangue è regolato da alcuni sistemi tamponi di cui il più importante è quello acido carbonico/bicarbonato

Le dieci cose da ricordare per comprendere l'equilibrio del pH del sangue e interpretare cosi le alterazioni di tale sistema tampone sono le seguenti

  1. CO2 è un acido. Quando il CO2 viene disciolto nell'aqua, genera acido carbonico e quindi acidifica la soluzione abbassando il suo pH
  2. CO2 è un gas. il suo livello nel corpo è regolato dall'aria che espiriamo. Disturbi del pH secondari a patologie che alterano il livello di CO2 nel corpo sono definiti come disturbi respiratori primari del pH.
  3. Il bicarbonato è una base. Il bicarbonato è un metabolita prodotto in diversi processi metabolici. Il livello di bicarbonato nel corpo è controllato da un equilibrio tra il suo tasso di produzione nel corpo e il suo tasso di escrezione nel rene. Disturbi del pH secondari a malattie che alterano i livelli di bicarbonato sono definiti come disturbi metabolici primari del pH.
  4. Pensa alll'omeostasi acido-base come un bilanciamento tra un acido respiratorio (CO2) e una base metabolica (HCO3-).
  5. Disturbi che aumentano le concentrazioni di CO2 causano una acidosi respiratoria primaria. Disturbi che diminuiscono le concentrazioni di CO2 causano una alcalosi respiratoria primaria.
  6. Disturbi che diminuiscono le concentrazioni di HCO3- causano una acidosi metabolica primaria. Disturbi che aumentano le concentrazioni di HCO3- causano una alcalosi metabolica primaria.
  7. Il corpo cerca di compensare i cambiamenti di pH aggiustando la concentrazione del componente del sistema tampone che riesce ancora a controllare.
  8. In presenza di un disturbo metabolico il corpo cerca di modificare i livelli di CO2 di modo da opporsi al cambiamento indotto dal disturbo metabolico. Questa è detta compensazione respiratoria. In presenza di una acidosi metabolica che diminuisce il pH del sangue il corpo cerca di eliminare l'acido carbonico (CO2) nel tentativo di alzare tale pH.  In presenza di una alcalosi metabolica che aumenta il pH del sangue il corpo cerca di ridurre l'emissione di acido carbonico (CO2) nel tentativo di abbassare tale pH.
  9. Al contrario, in pazienti con un disturbo respiratorio primario il corpo cerca di modificare i livelli di HCO3- di modo da opporsi al cambiamento indotto dal disturbo respiratorio. Dato che la variazione delle concentrazioni dei livelli di bicarbonato è mediata dal rene, questa è chiamata compensazione renale. Cosi,  In presenza di una acidosi respiratoria che diminuisce il pH del sangue il corpo cerca aumentare le concentrazioni della base bicarbonato (HCO3-) nel tentativo di alzare tale pH.  In presenza di una alcalosi respiratoria che aumenta il pH del sangue il corpo cerca aumentare l'ecrezione renale di bicarbonato nel tentativo di abbassare tale pH.
  10. In molti disturbi del pH il meccanismo compensatorio riesce a spostare il pH verso i valori normali ma, di solito, non riesce a riportare il pH totalmente nel range di normalità. La compensazione, in questi scenari, è detta parziale. Questo ci permette di interpretare correttamente le alterazioni dell'emogasanalisi.

Da quanto appena detto, diventa immediato comprendere le quattro tipologie principali di alterazioni dell'emogasanalisi.

Acidosi respiratoria
Problema: Aumentata concentrazione di CO2 nel sangue
Causa:Tutte le cause che portano a ipoventilazione o riduzione degli scambi gassosi alveolari
Risposta del corpo: Aumentare la concentrazione di HCO3- grazie a una parziale compensazione renale
Emogas: pH - pCO2 - HCO3-

Alcalosi respiratoria
Problema: Diminuita concentrazione di CO2 nel sangue
Causa:Tutte le cause che portano a iperventilazione
Risposta del corpo: Diminuire la concentrazione di HCO3- grazie a una parziale compensazione renale
Emogas: pH - pCO2 - HCO3-

Acidosi metabolica
Problema: Diminuzione non respiratoria del pH del sangue
Causa: Da perdita di bicarbonati (renale o diarrea) o da accumulo di acidi (chetoacidosi diabetica, chetoacidosi alcolica)
Risposta del corpo: Diminuire la concentrazione di CO2 via tachipnea.
Emogas: pH - pCO2 - HCO3-

Alcalosi metabolica
Problema: Aumento non respiratorio del pH del sangue
Causa: Da perdità di acidi (vomito), post ipercapnia, fibrosi cistica
Risposta del corpo: Aumentare la concentrazione di CO2 via bradipnea (di solito inefficace). Aumento renale di escrezione di bicarbonati.
Emogas: pH - pCO2 - HCO3-

Fonte in inglese: Acadoodle

Apr 20

Il cellulare fa venire il tumore?

Un tribunale riconosce a un dipendente di un azienda che ha usato, per lavoro, per 15 anni, il cellulare per almeno 3/4 ore al giorno, una rendita vitalizia per malattia professionale riconoscendo un nesso causale tra uso del cellulare e il tumore al cervello che è venuto a questo dipendente.

A parte le sentenze dei giudici che spesso hanno preso delle cantonate enormi. Vediamo cosa dice PubMed utilizzando come parole chiave "cancer mobile phone"

Divertitevi a trovare altri pro e contro le onde elettromegnetiche su PubMed

Ma alla fine, questi cellulari fanno male o no. Boh, per ora non si sa, checchè ne dicano i tribunali

Gen 26

La filastrocca dell'emogas


L’emogas ti dà problemi?
Puoi scordare i tuoi patemi
e campar fino a cent'anni
(senza fare grossi danni),
Se ricordi poche cose
con premesse doverose,
e un po’ di...fisiologia
da recuperare per via:
l’emogas sia valutato
sempre al letto del malato
e i parametri vitali,
tu, ben sai, sono essenziali.
Ciò che conta, fà attenzione,
è il tuo caro idrogenione
(per Sgambato e Sbrojavacca
puoi scordarti del pAcca!).
Se il paziente non respira
il pH in basso vira,
così pure ti si abbassa
se la perfusione è bassa;
se il paziente fai soffiare
il pH vedi alzare
e, se liquidi trattiene,
pure in alto se ne viene.
Se il compenso è non previsto
il disturbo sarà misto
e parlar di “ipocompenso”
è una cosa senza senso.
Sempre sia considerato
il valore del lattato:
la cattiva perfusione
mostra più della pressione.
Ch’ è da dar bicarbonato
non è affatto dimostrato
ed a qualche “buon dottore”
causa certo gran dolore,
così pure gli dai strazio
se dimentichi il potazio
“Il paziente è assai complesso”
sa ogni medico non fesso.dd

Ott 15

Linee Guida ILCOR 2015 sulla rianimazione cardiopolmonare

Catena della sopravvivenza OHCA 2015Oggi, dopo 5 anni, si riunisce ILCOR per la revisione 2015 delle linee guida sulla rianimazione cardiopolmonare.

Quello che segue è un elenco dei documenti attualmente disponibili che saranno usati durante la sessione plenaria per la definizione delle nuove linee guida 2015. Sulla base di questi documenti trovate qui anche le modifche che ho trovato rispetto al protocollo 2010.

Aggiornerò questo elenco di volta in volta come trovo nuovo materiale

Per ora, per chi vuole, può approfondire su:

Qui invece un elenco, in progress, delle novità che sto trovando leggendo i vari documenti

  • AHA - Due catene della sopravvivenza, una extra-ospedaliera (OHCA) e una intra-ospedaliera (IHCA)
  • AHA - Uso dei social network per convocare eventuali soccorritori nelle vicinanze di un arresto cardiaco. Questa è una cosa epocale secondo me. Da uno studio svedese sembra che vi sia un aumento significativo delle RCP iniziate da testimoni contattati via cellulare da una rete di soccorritori registrati a un sistema informatizzato. Visto il basso rischio e i potenziali benefici, AHA consiglia l'implementazione di tali sistemi. WOW
  • AHA (laici/OHCA/IHCA)- La frequenza delle RCP è ora definita come: da 100 a 120 compressioni al minuto. Quindi siamo passati da 100 al minuto (2005) a almeno 100 al minuto (2010) a da 100 a 120.
  • AHA (laici/OHCA/IHCA) - La profondità è sempre di 5 cm ma ora è stato aggiunto, non superiore a 6 cm
  • AHA - Consiglia di dotare i luoghi pubblici affollati di DAE e personale formato. Era ora.
  • AHA (laici/OHCA) - Nel processo di supporto ai testimoni di un ACC,  gli operatori di centrale devono far riconoscere anche il respiro agonico e, nel caso, attivare le opportune procedure.
  • AHA (laici/OHCA) - Tutti i soccorritori non professionali DEVONO fornire alle vittime di arresto cardiaco ALMENO le compressioni toraciche. (OHCA) Se poi il soccorritore non professionale ADDESTRATO è in grado di praticare le respirazioni di soccorso, compressioni e respirazioni DEVONO essere fornite con un rapporto 30:2 (maiuscole mie)
  • AHA (OHCA) - Questa è una aggiunta epocale ma che purtroppo cozza contro le nostre attuali leggi. Per i pazienti con dipendenza nota o sospetta da oppioidi non coscienti e senza respirazione normale ma con polso è ragionevole che soccorritori NON PROFESSIONALI, ADEGUATAMENTE ADDESTRATI, oltre a fornire il BLS standard, SOMMINISTINO naloxone intramuscolare o intranasale. Non so se mi spiego come stanno avanti. La motivazione, oltre agli indubbi vantaggi è che, nel 2014, negli USA, la FDA ha approvato l'autoiniettore di naloxone per l'utilizzo da parte di soccorritori non professionali.
  • AHA (laici/OHCA/IHCA) - Viene esplicitamente detto che per consentire una piena riespansione della parete toracica i soccorritori devono evitare di rimanere appoggiati sul torace tra una compressione e l'altra
  • AHA (laici/OHCA/IHCA) - Rimosso il testimoniato/non testimoniato!!!! Come è disponibile un DAE lo si usa subito eventualmente continuando le RCP durante l'applicazione delle placche e fino a che il DAE non è pronto ad analizzare il ritmo.
  • AHA (laici/OHCA/IHCA) - Non so se è una vera modifica ma nel 2010 mi sembra che nel riconoscimento dell'ACC ci fosse solo la rilevazione del polso entro 10 secondi mentre ora, tra parentesi c'è che è possibile la verifica simultanea del respiro e del polso nei 10 secondi
  • AHA ACLS (OHCA/IHCA) - La vasopressina è stata rimossa dall'algoritmo
  • AHA ACLS (OHCA/IHCA) - Nel caso di ritmo non defibrillabile l'adrenalina può essere somministrata da subito
  • AHA ECG (OHCA/IHCA) - Il personale NON medico FORMATO può effettuare l'interpretazione dell'ECG per determinare la STEMI. Può essere utilizzata altresi l'analisi computerizzata dell'ECG. Questa voce contrasta con la legislazione italiana attualmente vigente.
  • AHA Gravidanza (OHCA/IHCA) - Come evidenziato da un mio precedente articolo, è rimossa la possibilità di inclinare la donna di 30° per evitare la compressione aortocavale ma invece è consigliato lo spostamento manuale dell'utero
Ott 08

Rianimazione cardiopolmonare su donna gravida

Uno degli spauracchi dei soccorritori è l'eventualità di rianimare una donna incinta per i dubbi relativi agli eventuali danni al feto che potrebbero derivare dall'esecuzione del massaggio cardiaco e dalla defibrillazione oltre che a dubbi sulle eventuali variazioni da porre in essere dovute alla diversa fisiologia di una paziente incinta.

lud a una mano

Left uterine displacement - One Hand

Ma, per fortuna, nell'attesa o forse in preparazione delle nuove linee guida 2015, è appena uscito su Circulation la prima analisi scientifica dell'American Heart Association sulla rianimazione su gravida che racchiude lo stato dell'arte degli studi, delle informazioni e delle linee guida su questo tipo di BLSD.

Il documento è abbastanza lungo ma molto interessante da leggere e contiene tantissime informazioni. Da quelle relative alla formazione del team di emergenza, all'organizzazione di un reparto ospedaliero che debba gestire una gestante con problemi di salute e sulla gestione della rianimazione da parte di un team prettamente sanitario ossia l'advanced cardiac life support (ACLS) su donna gravida.

Io mi soffermerò invece su due aspetti contenuti nel documento che interessano la mia parte medica e la mia parte da soccorritore

  • l'interessante sunto delle modifiche fisiologiche che avvengono in una donna incinta e che coinvolgono la sfera della rianimazione cardiopolmonare,
  • le eventuali modifiche al protocollo BLSD

Continua a leggere

Ago 08

Una visione informatica del concepimento

spermatozoiFacts:

  • Una cellula umana contiene 75MByte di informazione genetica
  • Uno spermatozoo contiene la metà, cioè 37.5MByte
  • Un mL di sperma contiene 100 milioni di spermatozoi
  • In media l'eiaculazione dura circa 5 secondi e contiene circa 2.24mL di sperma
  • questo significa che nella produzione del membro di un uomo è di 37.5MByte X 100.000.000 X 2.24/5 = 1,687,500,000,000,000 byte al secondo, cioè 1,6875 terabyte al secondo

In altre parole un ovulo femminile sopporta un attacco di tipo DDoS a 1,5 terabyte al secondo e permette il passaggio di un solo pacchetto di informazione. Questo fa della donna il miglior firewall hardware del mondo.

La cattiva notizia è che quel pacchetto che lascia passare fa impallare il sistema per nove mesi circa e consuma risorse di sistema per altri 20/25 anni.

Fonte Facebook, profilo di Claudio Marchiondelli


Giu 19

Hands only CPR in ILCOR/AHA 2015?

AHA-Linee-guida-RCPBLSD-2010.jpgA inizio anno scrivevo che nella nuova revisione delle linee guida, previste per il 15 Ottobre 2015 si potrebbe passare, soprattutto per i soccorritori non sanitari,  da un approccio in cui il soccorritore massaggia e insuffla aria ad uno di tipo CCO, Chest Compression Only ossia con solo compressioni toraciche.

Nell'articolo a inizio anno, mettevo in evidenza il ratio di un tale scelta.

Ma ora vi sono anche altri indizi in giro per la rete che portano in questa direzione.

Innanzitutto, una sezione del sito AHA, dedicata appunto a questa tecnica, la realizzazione di un nuovo video per spiegare questa tecnica

e inoltre, la registrazione, da parte di AHA del dominio HANDSONLYCPR.COM

> whois HANDSONLYCPR.COM

Domain Name: HANDSONLYCPR.COM
Updated Date: 2015-01-29T01:40:53Z
Creation Date: 2013-07-01T04:37:26Z
Registrar Registration Expiration Date: 2016-02-08T05:00:00Z
Registrant Name: American Heart Association
Registrant Organization: American Heart Association
Registrant Street: 7272 Greenville Avenue
Registrant City: Dallas
Registrant State/Province: TX
Registrant Postal Code: 75231
Registrant Country: US
Registrant Phone: +1.2147061507

Vedremo cosa ci riserva il futuro della rianimazione cardiopolmonare, ma ecco però le date certe che ci porteranno alle linee guida ILCOR 2015

2015
October 15, 2015

  • ILCOR Consensus on Science
  • 2015 AHA Guidelines for CPR and ECC
  • AHA/Red Cross Guidelines for First Aid

November/December

  • 2015 Guidelines Highlights (PDF and eBook)
  • 2015 Guidelines Highlights Translations (17 languages)
  • Handbook for ECC for Healthcare Providers (PDF and eBook)
  • Science In-Service
  • AHA Instructor Update Conference at ReSS/SS (November 6, 2015)
  • Instructor Update at ECCU (December 7, 2015)

Stay tuned

Gen 13

In ILCOR/AHA 2015 passeremo dal CPR al CCO?

AHA-Linee-guida-RCPBLSD-2010.jpgNelle attuali linee guida sulla rianimazione cardiopolmonare l'appriccio all'arresto cardiaco è di fornire supporto circolatorio e supporto alla ventilazione con un rapporto di 30 compressioni toraciche a 2 insuflazioni. Questo approccio è anche chiamato CPR, CardioPulmonary Resuscitation.

Ma tutto questo potrebbe cambiare nella nuova revisione delle linee guida 2015 passando ad un approccio di tipo CCO, Chest Compression Only. Smetteremo quindi di dare ossigeno ai nostri pazienti in arresto cardiorespiratorio? Per ora non si sa, ma vediamo il ratio del perchè di una eventuale scelta.

L'evidenza è questo studio retrospettivo del 2012 pubblicato su Circulation dal titolo "Chest Compression Alone Cardiopulmonary Resuscitation Is Associated With Better Long-Term Survival Compared with Standard Cardiopulmonary Resuscitation " che ha comparato la sopravvivenza di 1210 pazienti trattati con un approccio CCO verso 1253 trattati con la CPR "classica".

Il risultato, contro ogni aspettativa, è stato che la sopravvivenza è molto più alta nei pazienti trattati con le sole compressioni toraciche rispetto a quelli trattati con l'attuale approccio 30:2. Perchè? Forse questo sta ad indicare che effettivamente nel paziente in arresto cardiocircolatorio sono molto più importanti le compressioni toraciche di qualità e che la più piccola interruzione alle compressioni produce una caduta drammatica della pressione intravascolare creata dal precedente ciclo e che quindi, nel successivo, grossa parte delle compressioni sono perse nel ricreare questa pressione.

Un'altro punto a favore della sole compressioni toraciche riguarda il fatto, spesso asserito, che già le sole compressioni toraciche, andando a comprimere la gabbia toracica, producono, oltre alla voluta compressione del muscolo cardiaco anche una effettiva compressione dei polmoni producendo cosi, ad ogni compressione, una respirazione "passiva" del paziente. Però, uno studio del 2010, sempre su Circulation dal titolo "Validating Effectiveness of Ventilation Generated by Chest Compression Alone in the Model Lung" afferma invece che i volumi di aria creati durante la sola CCO non sono sufficienti a fornire un supporto minimo alle funzioni di base del paziente.

Dove andremo a finire quindi nei prossimi 5 anni di BLSD? Lo sapremo fra breve.

 

Dic 10

Dal ABC al CAB, modifiche dell'algoritmo BLSD dal 2005 al 2010

AHA-Linee-guida-RCPBLSD-2010.jpgDue riferimenti a due documenti divulgativi importanti.

Nel primo documento, datato 2011, c'è un'analisi delle differenze e delle motivazioni delle modifiche dell'algoritmo BLSD dalle linee guida AHA 2005 a quelle del 2010

Nel secondo documento, della Società italiana di medicina di emergenza e d'urgenza pediatrica, vi è un'analisi degli algoritmi ABC e CAB, il primo ancora adottato da ERC/IRC e il secondo quello adottato da AHA con i tempi totali di intervento nei due casi e le motivazioni